على مدى السنوات العديدة الماضية، أصبحت الموافقة المسبقة موضوعًا ساخنًا. يجب على جميع أولئك الذين لديهم خطط Medicare Advantage تقريبًا التعامل معها للحصول على الخدمات الطبية. لقد رأيت القصص الإخبارية حول عمليات الرفض وتأثيرها على الرعاية. من المفترض أن يساعد قانون جديد سيتم تنفيذه بالكامل بحلول عام 2027 في حل المشكلات، ولكن الوقت سيخبرنا بذلك.
الآن، في عام 2025، مشكلة جديدة – مشاكل الموافقة المسبقة مع أدوية الجزء د من برنامج Medicare. تطلب خطط الأدوية الحصول على موافقة لبعض الأدوية المختارة منذ بدء البرنامج في عام 2006. ومع ذلك، فقد تلقيت العديد من المكالمات ورسائل البريد الإلكتروني حول مشاكل في الحصول على الموافقة، وهي ظاهرة جديدة بالنسبة لي هذا العام. *ملاحظة الخبير: غالبًا ما تتطلب الأدوية الجديدة أو باهظة الثمن موافقة مسبقة لضمان الاستخدام المناسب والفعالية من حيث التكلفة.*
بسبب قانون خفض التضخم وسقف 2000 دولار على تكاليف الأدوية التي تدفع من الجيب، تتحمل خطط الأدوية في الجزء د من برنامج Medicare حصة أكبر من التكاليف. لذلك، فهم يريدون التأكد من أنهم يدفعون فقط عندما يكون ذلك مناسبًا. الموافقة المسبقة هي إحدى طرق ضمان ذلك. نظرًا لأن المزيد من المشتركين يبدو أنهم يتعاملون مع هذه المشكلة، فإليك بعض الأشياء التي يجب معرفتها. *تتضمن استراتيجيات إدارة استخدام الأدوية، مثل الموافقة المسبقة، مراجعة خطة الأدوية لضمان ملاءمة الدواء وضرورته طبياً.*
عدة أسباب تستدعي خطة الأدوية الحصول على موافقة مسبقة
تتصل أهم ثلاثة أسباب في قائمتي بخفض التكاليف التي قد تضطر الخطة لتغطيتها.
- يوجد دواء بديل أقل تكلفة لهذه الحالة.
- يجب أن يغطي الجزء (أ) من التأمين الصحي للمستشفى أو الجزء (ب) من التأمين الطبي هذا الدواء، وليس خطة الجزء (د).
- هذا الدواء الموصوف ليس لاستطباب مقبول طبيًا. لا يغطي الجزء (د) عمومًا دواءً للاستخدامات غير المصرح بها، ما لم تكن هناك ضرورة طبية، وهو ما قد لا يكون من السهل إثباته.
قد تشمل الأسباب الأخرى للحصول على الموافقة ما يلي:
- الأدوية التي تتطلب مراقبة خاصة
- جرعات أو أشكال معينة من الأدوية
- المواد الخاضعة للرقابة، و
- الأدوية التي قد تتفاعل مع أدوية أخرى.
خطة واحدة قد تتطلب موافقة مسبقة لدواء معين وأخرى لا تتطلب ذلك
شاركني أحد الأشخاص مشكلة تتعلق بالموافقة المسبقة. وجد له “مندوبه” خطة جديدة توفر له عدة مئات من الدولارات على الأقساط. ومع ذلك، فهو الآن غير قادر على الحصول على الموافقة على دواء متخصص من المستوى الخامس (Tier 5). وهو غاضب من مندوبه لتوصيته بهذه الخطة.
تحدد كل خطة دوائية الأدوية التي ستخضع لعملية الموافقة المسبقة. من الوارد جدًا أن الأدوية باهظة الثمن من المستوى الرابع (Tier 4)، ذات العلامات التجارية غير المفضلة، وأدوية المستوى الخامس (Tier 5) ستتطلب ذلك. بعد فحص سريع، اكتشفت أن كل خطة في منطقة هذا الشخص تتطلب موافقة مسبقة على أدويته المتخصصة، لذلك لم يكن هناك مفر من ذلك. *ملاحظة: الموافقة المسبقة هي عملية ضرورية لضمان الاستخدام المناسب والفعال من حيث التكلفة للأدوية.*
لقد رأيت أيضًا العديد من أدوية المستوى الثالث (Tier 3)، ذات العلامات التجارية المفضلة، وحتى أدوية المستوى الثاني (Tier 2) العرضية، التي تتطلب موافقة مسبقة. *غالبًا ما تعتمد متطلبات الموافقة المسبقة على التركيبة الدوائية المحددة والخطة التأمينية.*
لكل خطة أدوية إجراءاتها ونموذجها الخاص
ذكر رجل آخر أنه كان ينتظر الموافقة لمدة أسبوعين تقريبًا. وأخبره مندوب عن خطة الأدوية أنهم لا يستطيعون الموافقة على الطلب لأن طبيبه قدم النموذج الخاطئ. *ملاحظة الخبراء: غالبًا ما تتطلب الموافقات المسبقة للأدوية نماذج محددة لضمان الامتثال لمعايير الخطة.*
تتراوح نماذج شركات التأمين التي راجعتها من صفحة واحدة إلى تسع صفحات مع بعض الأسئلة المتشابهة ولكن مع اختلاف كافٍ لجعل استخدام النموذج الصحيح أمرًا مهمًا. *نصيحة: تحقق دائمًا من أحدث إصدار من النموذج المطلوب، حيث يتم تحديثها بانتظام.*
يمكنك العثور على النموذج الصحيح بالبحث عن “نموذج الموافقة المسبقة لخطة الجزء د (Part D) لـ (اسم خطة الأدوية)”. يعد الاتصال بالخطة خيارًا آخر، ولكن محاولة الوصول إلى الشخص الذي يعرف شيئًا عن التفويض قد يكون أمرًا صعبًا ويستغرق وقتًا طويلاً. *كلمات مفتاحية: الموافقة المسبقة للأدوية، خطة الجزء د، نموذج الموافقة.*
تقديم الطلب من قبل الواصف أو عضو خطة الأدوية
تواصلت معي سيدة نفد دوائها. وعندما ذهبت للحصول على الدواء يوم الأحد، صُدمت عندما اكتشفت أن الخطة الجديدة تتطلب تفويضًا مسبقًا. لذا طلبت من الصيدلي القيام بذلك.
يعرف الصيادلة الأدوية جيدًا، ولكنهم عادة ليسوا الواصفين. الطبيب أو ممارس الرعاية الصحية الذي يعرف الأساس المنطقي لوصف دواء معين هو الأنسب للتعامل مع طلب التفويض المسبق للدواء. ولكن، في الحالات الطارئة، يمكن لعضو الخطة القيام بذلك مع بيان داعم من الطبيب. *ملاحظة: غالبًا ما تتطلب شركات التأمين معلومات محددة من الواصف لتبرير الحاجة الطبية للدواء.*
يجب إكمال النموذج بالكامل، مع تضمين معلومات تدعم الحاجة إلى الدواء
عند إعداد نموذج التفويض:
- اتبع التعليمات بدقة.
- أدرج تشخيصًا ذا صلة وتاريخًا مرضيًا مناسبًا، بالإضافة إلى الأعراض أو النتائج ذات الصلة.
- اشرح بالتفصيل لماذا من غير المرجح أن تنجح الأدوية الأخرى (خاصة الأقل تكلفة) – فقد يكون لها نتائج عكسية أو لا تكون بنفس الفعالية. *ملاحظة: يجب توضيح الأسباب الطبية التي تجعل البدائل غير مناسبة للمريض.*
العملية قد تستغرق وقتًا
اعتقدت السيدة نفسها أن الصيدلي يمكنه الحصول على الموافقة ببساطة عن طريق الاتصال بخطة الأدوية.
حتى لو تمكن الصيدلي من التواصل مع الشخص المناسب خلال مكالمة هاتفية في عطلة نهاية الأسبوع، فمن غير المرجح أن توافق الخطة على التفويض. بعد استلام النموذج والوثائق الداعمة، يجب على الخطة إخطار الواصف والمشترك خلال 72 ساعة للبت القياسي و 24 ساعة للبت المعجل. *ملاحظة: هذه المدد الزمنية هي معايير قياسية في صناعة التأمين الصحي.*
الاستباقية قد تساعد في منع بعض المشاكل
الحصول على الموافقة المسبقة هو عمومًا من مسؤولية الطبيب أو مقدّم الوصفة الطبية. ومع ذلك، عندما يكون ذلك ممكنًا، يجب على المشتركين في الجزء D من برنامج Medicare تحمّل بعض المسؤولية لتسهيل العملية قدر الإمكان. *غالبًا ما تتطلب الأدوية المتخصصة موافقة مسبقة، لذا فإن معرفة ذلك مسبقًا أمر بالغ الأهمية.*
إليك قائمة ببعض الأشياء التي يمكنك القيام بها:
- اعرف ما إذا كان أي من الأدوية الخاصة بك يخضع لترخيص مسبق. ابحث عن هذه المعلومات في وثائق الخطة أو أداة البحث عن خطط Medicare. *تحقق من “قائمة الأدوية” أو “الصيغة” الخاصة بخطتك.*
- لا تنتظر حتى اللحظة الأخيرة للتعامل مع هذا الأمر. *ابدأ العملية مبكرًا لتجنب التأخير في حصولك على الدواء.*
- ناقش الوضع مع طبيبك. إذا أمكن، قدم نسخة من نموذج الخطة. *يمكن لطبيبك المساعدة في إكمال النموذج وتقديم الوثائق الداعمة.*
- راقب الإشعارات الواردة من خطة الأدوية. إذا لزم الأمر، ففكر في تقديم استئناف. *لديك الحق في استئناف قرار الرفض.*
- راجع الخطط الأخرى خلال فترة التسجيل المفتوح. قد تجد خطة لا تتطلب ترخيصًا. ولكن بعد ذلك، تحقق من المفاضلات – كيف تعمل هذه الخطة ومقدار ما قد تدفعه. *قارن بين تكاليف الأدوية والأقساط والمزايا الأخرى.*
تذكر، بالطبع، أن تحديد والحصول على الموافقة المسبقة عند الضرورة هو عمومًا مسؤولية مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. ولكن من الواضح أن لديك مصلحة في ذلك. لذا، انتبه ولا تتردد أبدًا في سؤال مقدم الرعاية الصحية الخاص بك عما إذا كان هناك أي شيء يمكنك القيام به لتسهيل العملية. *تواصل بانتظام مع طبيبك وصيدليتك لضمان حصولك على الأدوية التي تحتاجها في الوقت المناسب.*
